调查报告应当明确提出研究假设或问题,并通过数据分析来验证或解答,调查报告通常包括背景介绍、研究目的、调查方法、数据收集、分析过程和最终结论等部分,以下是句子范小编精心为您推荐的滁来全事故调查报告最新8篇,供大家参考。
滁来全事故调查报告篇1
为了实现人人享有卫生保健目标,有效缓解看病难、看病贵的压力,力推进社区卫生服务体系建设,逐步构建“小病在社区、病到医院、康复回社区”的医疗卫生新格局。不断满足人民群众日益增长健康的需求,为构建和谐社会提供健康保障。现将我站工作汇报如下:
一、基本情况
金地格林城社区卫生服务站成立于20xx年5月,门诊及业务用房建筑面积126平方米,现有医务人员8名,其中副主任医师1名,主治医师2名、主管护师1名,护士3名、药剂师1名。设全科诊室、治疗室、妇儿保健室、化验室、理疗按摩室、信息资料室、预防保健室和健康教育室。主要承担着金地格林小城小区5960户,15000人以及周边部分小区,武警消防站、学校和民营商户等人员的健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务、一般常见病和多发病诊疗等六位一体服务,为社区居民提供全方位、整体性、连续性和人性化的健康服务。
二、转变服务观念,改变服务模式,全面开展六位一体的社区卫生服务。
我站十分重视公共卫生服务,逐步完善了家庭健康档案,对小区内不同年龄段、不同居住类型的居民健康状况有了较为全面的了解,逐渐承担起了社区居民健康守护人的责任。目前,对现有入住居民建立健康档案23户,27人,占社区居民的85%以上。管理高血压病人369人、糖尿病病人126人、脑卒中患者3人、冠心病病人3人、精神病2人、残疾人2人。从20xx年开始,为小区65岁以上的老人免费做健康体检,日常的测血压、测血糖,询医问药、健康教育等做到免费和随时服务,同时我站还印发了量的健康教育宣传资料,图文并茂的健康关怀处方,并采用入户调查、上门随、板报宣传、举办义诊等活动,针对社区老年人、妇儿和特殊人群进行了多种形式的专题健康讲座,受到社区居民的普遍好评和信赖。
三、政府支持,提升了卫生服务便捷性和满意度
针对辖区内部分居民就医刷卡(医疗保险卡)的迫切需求,在本次医疗机构定点刷卡申报期已过的情况下,洪山区社保处急居民所急,想居民所想,力支持与援助我站,使此次申报顺利通过。
根据患者从周边三甲医院带注“药品”的情况,患者要求用同厂家药品,我站为了满足患者的需求,不得不进此类药品,但卖价比医院普遍降低30%40%,带注患者45%50%,门诊量增多,导致医护人员的工作量加,业务用房面积不够。
按照“创宜居环境,建和谐社区”的目标,我站年轻医护人员流动量较,政府能否助解决最基层(社区卫生服务站)年青医务人员的编制问题,留住人才。
根据社区的业务需要,希望政府拨发一批相应的检查设备。希望五减六免费用及时到位。
虽然我站做了量工作,取得了一些成效,但服务领域、内涵、方式还有待于进一步探索,服务能力有待进一步提升,不少困难仍困扰下一步工作的开展,主要有:
(一)部分社区居民对社区卫生服务的认识有盲点,虽然社区服务工作在在我社区起步已近4年,卫生部也付出了很多的艰辛和努力,但相当多的居民对这项工作并不真正了解,一味追求无偿卫生服务的有人在,也有极少部分居民(有经济能力的)认为只要付钱,卫生机构就应提供所需的一切服务。这些认识上的盲点导致社区医务人员入户调查,建立健康档案,对慢性病人进行随时居民不理解、不信任、不配合、许多居民不给开门,拒绝调查,影响责任医生工作积极性。
(二)在入户调查、进社区宣传健康教育讲座、单元门装订家庭医生公示牌的活动中,虽然得到居会力的支持。但小区物业公司以做宣传广告为由拒绝医务人员的工作,要求收取广告费用才允许进入,阻碍了我们的工作。
(三)业务用房租金价格每平方涨至80100元,20xx年20xx年房租补贴未落实到位。希望政府部门解决公共卫生工作量、经费紧张的问题。
随着卫生事业的发展,社区居民对社区卫生服务的要求会日益增长,我们的服务还不能完全满足居民的需求,还有许多方面不够规范,需要完善和改进提高,敬请各位领导和代表多提宝贵意见,我们将以此次视察为契机,以社会需求为导向,以“小病在社区,病进医院”为宗旨,更加努力工作,竭尽全力为构建和谐社区做出新的更贡献。
滁来全事故调查报告篇2
一、企业名称:
沐川县津玉煤业有限责任公司地址:沐川县凤村乡
二、企业类别:
煤炭工业 企业性质:民营
三、直属监管部门:
沐川县安监??
四、事故发生时间:
二0一二年三月十五日晚上20:00分
五、事故发生地点:
123b6掘进碛头
六、受伤情况:
伤一人
七、事故经过
20xx年3月15日下午17:30,由代班组长巫*兄在更衣室组织**掘进工作面组员周*森、宋*君、王*军、张*其、魏*宣、向*全、杨*军7人召开了班前会。会上强调了安全注意事项及防范措施,明确了分工,由放炮员周*森、押运员王*军负责到库房领取炸材:其余5人到碛头作业,18:00分大家分别在调度室报道入井,19:10时到达**碛头作业,首先由代班组长巫*兄检查碛头安全,然后布置沉底板炮眼,19:40炮眼打完瓦斯检查员李*荣检查瓦斯,巫*兵派人设好警戒,放炮员周*森开始装药、联线、放炮,于19:50放炮作业完毕,代班组长巫良兄进入碛头清理危岩,其余人员在后面负责监护顶板,在清理危岩过程中碛头东边上帮垮落一块长0.8m、宽0.3m、厚度0.2m的块砂砸伤杨正军的腰椎。事故发生后,班组人员立即汇报调度室,并扶送伤员出井,安监科立即下井堪查现场,公司立即落实车辆将其送往峨眉山市中医院治疗。
八、事故发生原因
1、杨正军安全意识差,班组长在处理安全过程中自己躲避位置不当,未认真履行监护顶板职责,导致顶板片帮伤人事故。
2、代班组长巫良兄未严格执行敲帮问顶制度,清理危岩不彻底,不认真、不仔细。
3、现场安全管理监督不严格,巷道成形差,帮上留下伞檐,帮锚杆,锚网未及时跟紧碛头。
九、事故责任划分及处理
1、组长万仕华负这次事故现场管理责任,按掘进班长目标责任书考核扣安全低押金。
2、伤者杨正军安全意识差,自己躲避位置不当,导致自己受伤按照相关规定罚款300元。
3、掘进副矿长曹帮森负管理责任,年终按目标责任考核。
4、掘进队长王润全、魏世贵、徐金华年终按目标责任考核。
5、安监科长王芝云、通风技术员吴远森2人,年终按目标责任考核。
6、安全矿长徐施银年终按目标责任考核。
7、班组对这起事故负连带责任,按照掘进目标责任相关规定罚款500元,并支付伤者一个月伤假工资。
8、瓦检员李成荣现场监督不力,按照目标责任相关规定罚款100元。
十、事故防范措施
1、加强职工教育培训工作,提高员工自我保护的安全意识和操作技能。
2、加强顶板管理,严格使用前探梁,严格执行敲帮问顶制度,及时清理危岩,活矸。
3、加强掘进工作面现场管理和工程质量管理,巷道成形必须符合作业规程规定。严禁留下伞檐。
4、班组长加强施工地点安全检查,发现安全隐患问题必须及时先处理,确保安全生产。
5、锚杆,锚网必须紧跟碛头,严禁违章冒险作业。
**煤矿安监科
二〇**年三月二十一日
滁来全事故调查报告篇3
x年xx月x日晚x点分,xx医院门前发生了一起出租车与摩托车相撞的严重交通事故,导致摩托车驾驶员死亡。十一假期末,xx月x日晚x点左右。出租车公司驾驶员开出租车行至到方向,过红绿灯后有乘客打车到xx大学新校址。越双黄线违章调头,想走xx大桥到路再上路。调头时没有观察情况与对面正急速驶来的一辆摩托车相撞,导致摩托车驾驶员死亡,死者名为,x人,年仅xx岁。当晚被公安交警连人带车一并扣留,等待处理结果。
公司出面达成协议
此次事故,驾驶员负主要责任,事故发生后,公司积极的和公安部门处理善后事宜。在二天的事故调解中,死者家属20多人男女老幼病残在市公安交警事故调处大队协商赔偿问题。由于死者家属不按法律程序办案,无法达成赔偿协议。随后又到出租车公司领导办公室围坐,严重影响了公司的正常办公。公司领导x总、x总出面,经过五天的艰苦协商调解,终于与死者家属的达成协议。最终赔偿死者家属22万。
分析事故警钟长鸣
血淋淋的事实,必须留下血淋淋的教训!回首此次交通事故,表面上能给我们广大的驾驶员留下最直接的教训,就是要严格遵守交通规则,双黄线违章竟然要用一条鲜活的生命作为代价!这样的教训足够深刻了,这是其一。第二,透过表面看本质,驾驶员为什么会违章驾驶,全因其淡薄的交通意识和无视交通法规的态度。在出租车行业中不仅只有平时违章驾驶,这是公司出租车普遍存在的问题。由于驾驶员心抱侥幸心理,想着不会那么倒霉,但是等到发生交通事故那一刻,你还能后悔吗?这次的教训足够要求驾驶员朋友,在平时的驾驶过程中必须强化交通意识,树立严格遵守交通法规的态度。“宁等三分不抢一秒安全行车远离车祸”是我们每个驾驶员都应该牢记的警训。经过此次惨痛的教训后,希望我公司广大驾驶员从心底认识到遵守交通规则的重要性,更要时时刻刻遵守交通法规、不违章,注意行车安全,这用生命换来的教训,必须扎根于每位驾驶员的心中,警钟长鸣
滁来全事故调查报告篇4
xx公安分局消防科:
20xx年9月12日(星期天)上午10点50分左右,xx学校茶炉房发生一起失火事故,过火面积约11平方米,上午12时左右火被扑灭,未波及其他房屋建筑,无人员伤亡,直接经济损失约100。00元。
一、学校概况
xxx学校位于xx区xx镇xx村,学校始建于1974年,占地面积17000多平方米,总建筑面积约6000多平方米。学校现有教职员工97人,从学前班到高三共有29个教学班,在学生1571人。学校实行安全责任校长负责制,主管副校长主抓安全工作,下设学校安保处和政教处共同负责学校具体的安全保卫工作和安全教育工作。
学校茶炉房位于校园内小学生操场边,与学校食堂为同一建筑体(食堂于20xx年已停业),砖混结构,平房、预制楼板,茶炉房建筑面约11平方米,安置一台1000kg/小时的燃煤加热常压开水锅炉,主要供住校学生的饮用水和生活用水,取水龙头安装在茶炉房隔壁的另一间房屋内,每日下午17:00———18:00时供水一次。茶炉房内除常压开水锅炉外,再无其他设备设施,作业人员由学校聘用的门卫管理员xxx兼职。
二、事故经过
9月12日(星期天)午10时左右,作业人员xxx将茶炉引燃,准备下午供住校学生用水,由于其本职工作主要是门卫管理,星期天学校高二、高三年级全体学生又在补课,于是xxx引燃茶炉后,就将茶炉房锁闭,回到了门卫室。10时50分左右,校园外当地的老乡发现茶炉房窗户冒出火苗,便及时跑到学校告知门卫管理员李xx,李闻讯后就立即赶到茶炉房,打开房门实施浇水救火,在校老师xxx和保洁员余xx也闻讯随即赶到,就地取用二氧化碳干粉灭火器进行灭火,共计使用了四瓶灭火器(两瓶2kg:两瓶4kg),但因茶炉房堆放的引火用的费旧木材,火势较旺,未能将火扑灭,于此同时,家住学校附近的一位老师拨打了119火警电话,两台救火车于11点40分赶到学校,上午11时50分时左右火被扑灭。
三、事故损失
茶炉房着火时,恰逢星期天,除高二、高三年级的`补课学生,正在上课外,茶炉房附近无其他学生和老师,参与初起救火只有门卫管理员李xx、文xx老师和保洁员余xx三人,因而,本次事故中无人员伤亡。
茶炉房为砖混结构、预制楼板,除放在房内引火用的费旧木材被烧毁外,未波及到其他房屋建筑,常压开水锅炉也完好无损,直接经济损失,估值约100.00元。
四、事故原因
1、本次事故的主要原因是由于兼职司炉工李xx安全意识不够,于9月2日上午将假暑期间学校维修课桌、凳子的一些费旧木材,做为生炉引火材料,堆放在了茶炉房内引发的。9月12日上午,兼职司炉工李xx为了保证下午能按时供应热水,上午10点左右用引火木材点燃茶炉,由于烧水工作是李xx的兼职工作,其主要的本职工作是门卫管理,因此茶炉点燃后,他就锁闭了茶炉房,离开了烧茶炉的工作岗位,回到了门卫室,茶炉房内无人监管,可能是炉内火星迸出,将引火用的费旧木材点燃,未及时发生现失火苗头,控制火势,造成了火灾。
2、学校人力资源匮乏,财力有限,是导致本次失火事故的另一原因。李xx是本校聘用的临时工,身兼门卫管理员、住校男生管理员、报刊杂志邮件收发员、茶炉房司炉工等数职。由于学校财力有限,无力聘用多人分担他的工作,就形成了顾此失彼的局面。虽然学校有司炉工岗位管理职责规定,工作期间不得擅自离开工作岗位,但李xx身兼数职,不能兼顾,当日茶炉点燃后,他为了看护学校大门,就暂时离开烧茶炉的工作岗位,致使茶炉房内无人监管。
3、学校对后勤辅助人员,特别是聘用的临时工进行安全教育和培训不够,使得个别员工安全意识淡漠,是火灾发生的另一个原因。本学期开学前,8月31日学校安保处会同总务后勤、校工会等部门,对校舍、教学设施进行了全面检查,未发现安全隐患,当日也检查了茶炉房,没有发现里边堆放有引火的材料。在学校调查事故发生原因时,李xx自述:是9月2日开学的第二天,才将学校假暑期间维修课桌、凳子的费旧木材作为引火材料,取了一些搬进茶炉房的。李xx是本校聘用的临时工,文化水平不高,学校忽视了对其进行安全教育和培训,使得兼职司炉工李xx的安全意识不足,擅自将易燃物放在茶炉房内,埋下了安全隐患。
五、事故教训和今后的防范措施
尽管本次失火事故所造成的损失不大,但也给学校的管理敲响了一个警钟,学校要认真牢记本次事故教训,树立“安全第一,安全无小事”的指导思想,加强学校安全管理,防止类似事故的再次发生。今后的防范措施如下:
1、进一步落实各级安全生产责任制,特别是各部门领导的安全生产责任制,真正把安全生产法规、制度、措施、规程等落实到每个教研组、每个办公室和每个后勤作业人员,形成有效预防事故的管理机制。
2、加大安全检查的力度,定期对学校的各个场所进行安全隐患排查,除重点部位要勤查外,对一些不起眼的部位也要定期、定时检查。
3、积极开展安全教育活动,培养学生的安全意识。坚持每个学期对全体教职员工进行一次安全常识培训,提高员工的安全防范意识和自我保护意识,防止防止类似安全事故和其他安全事故的再次发生。
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滁来全事故调查报告篇5
一、事故简介
20xx年6月20日,河南省信阳市某电信综合楼施工现场发生一起吊篮高处坠落事故,造成3人死亡,直接经济损失约50万元。
二、事故发生经过
信阳市某电信综合楼项目工程于20xx年2月22日开工建设。发包方为信阳市某电信局,总承包方为江苏南通另一建筑公司(一级资质),该公司(一级资质)作为南通另一建筑公司的联营单位,参加了工程施工。监理单位为洛阳某建筑监理公司。
该综合楼的主体结构于20xx年10月29日封顶,工程基本竣工时间为20xx年12月30日。20xx年南通另一建筑公司的施工人员相继撤离现场,20xx年3月5日,信阳某电信局与南通某建筑公司另行签订了12万元的零星收尾工程的《工程施工协议》,该建筑公司留少量人员作工程收尾工作。
20xx年6月20日上午6时30分许,该建筑公司装潢组丁某等3人在综合楼外檐更换一块中空玻璃时,因电动升降吊篮屋面挑梁配重压力不够,失去平衡,导致吊篮下滑倾斜,造成丁某等3人在约距地面60m的高度从吊篮中滑出,坠落地面,当场死亡。
三、事故原因分析
1.技术方面
电动吊篮屋面挑梁配重不足,导致挑梁倾覆,吊篮下滑坠落是造成事故发生的直接原因之一。 按规定要求,该吊篮(型号为zld63l/63。经查产品符合有关要求)正常使用时屋面挑梁配重应为900kg(25kg×36块)。事故发生后经检查发现,吊篮屋面桃梁配重实际只有100kg(25kg×4块),因此不能平衡吊篮的倾覆力矩。
2.管理方面
作业人员违反操作规程。按照《高处作业吊篮安全规则》要求,每天使用前必须按日常检查要求逐项进行检查,并进行运行试验,确认设备处于正常状态后方可使用。吊篮中的作业人员应佩带安全带。而丁某等人私自接通吊篮的电源,在使用吊篮前,未对吊篮进行日常检查,又未按规定要求佩带安全帽和系安全带,因此在吊篮发生下滑倾料时,导致3人从吊篮滑出坠落。
施工现场管理混乱,组织协调不力,事故隐患不能及时整改,监管人员严重失职。6月16日下午,瓦工组长张某在未征得工地负责人同意的情况下,将发生事故的吊篮的32块配重借给上海某装潢公司使用,事后张某向项目部临时负责人、安全员葛某作了报告,并通知电工将该吊篮的电源切断;但是葛某在得知此情况后未采取防范措施,导致事故发生。 安全管理有章不循,有令不止,规章制度流于形式,安全措施不落实。按照该公司规定,施工工地配电箱应加锁,由专人负责管理,用电由电工负责接线,停用设备应设置安全警示标志。而实际施工中,没有严格按照规定执行。安全教育培训不够,职工安全意识淡漠。材料。第三是对现场作业人员违章作业缺少监督检查,丁某等作业人员使用吊篮过程中的一系列违章行为没有得到及时的纠正和制止。该单位对此次事故应负直接管理责任。
四、事故的预防对策
加强施工现场管理。严格执行国家有关安全生产的法律法规,建立健全并落实安全生产责任制,加强规范化安全生产管理。建立健全施工现场特种设备管理制度,施工现场的各种安全设施必须定期进行检查和维护,及时消除隐患。
加强对从业人员的安全教育。建立安全生产教育培训制度,加强对从业人员的安全教育培训工作,未经安全生产教育培训的人员,不得上岗作业,特种作业人员必须经过安全培训并取得特种作业操作证,方可从事特种作业。
严格遵守安全操作规程。在施工过程中要严格遵守国家有关安全生产的法律法规和建筑行业的安全规范、规程和规章制度,严肃查处违章指挥和违章作业。
五、专家点评
此次事故的根源是建筑施工企业安全生产管理的规章制度不健全,安全生产责任制度不落实,导致施工现场负责人和作业人员违章指挥和违章作业在该现场形成一种习惯,而且没有人认识到违章指挥和违章作业是一种违法行为,也就得不到及时的制止和纠正。
有效控制建设工程伤亡事故,首先就要在制度措施上不断的健全和完善,其中的关键是贯彻落实。其次是有效控制人的不安全行为,在这个方面的主要措施是强化安全生产的培训教育,并使之不流于形式。加大对违章行为的查处力度,也是控制人的不安全行为的有效途径。
滁来全事故调查报告篇6
一、事故基本情况
事故发生时间:xx
1、事故地点:xx
2、事故类别:xx
3、事故原因:xx
7、事故严重级别:轻伤
二、事故详细经过
xx
三、事故原因分析
(一)直接原因:
崔xx、王xx违章将竹梯立在易失稳的金属支架上,王xx登高作业不系安全带,冒险作业,在维修滑道时用力较大,导致金属支加侧倾,垮架,王xx从高处坠落,是造成这起事故的直接原因。
(二)间接原因:
1、xx有限公司结构工场,对这类危险性较大的高空作业没有制定切实可行的安全技术措施,而且在这次维修作业时本应使用高空作业车或搭建脚手支架,为图省事未使用使用作业车或搭建脚手支架,作业票也没有注明安全事项,是发生这起事故的间接原因之一。
2、安全管理制度、安全操作规程不健全。制定的安全管理制度尚未贯彻实施,没有高空作业安全操作规程,是发生这起事故的间接原因之二。
3、班组管理混乱。该维修班未设班长,没有明确负责人,职责不清,责任不明,是发生这起事故的间接原因之三。
4、对职工的安全教育不到位,职工安全意识不强,缺乏安全知,冒险蛮干,是发生这起事故的间接原因之四。
四、对事故责任者的处理意见
1、xx,xx有限公司法定代表人、董事长,未切实履行安全生产监督管理职责,对此起事故的发生负主要领导责任,建议对其给予x万元罚款。
2、xx,xx有限公司经理,未切实履行安全生产监督管理职责,对此起事故的发生负重要领导责任,建议对其给予x万元罚款。
3、xx,xx有限公司结构工场场长,未切实履行安全生产监督管理职责,建议对其给予x仟元罚款。
4、xx有限公司,安全管理不到位,安全管理制度、安全操作规程不健全,班组安全管理混乱,职工缺乏安全教育,导致此起事故发生,建议对xx有限公司给予x万元罚款。
5、其他有关责任人,由企业按其所应承担的责任另行处理。
五、预防事故重复发生的措施
1、xx有限公司,要认真学习安全生产法律、法规,加强本公司安全生产管理工作,建立健全各项安全生产管理制度、安全操作规程,配备满足安全工作需要的安全管理人员,夯实安全基础工作,提高安全管理水平。
2、xx有限公司,要加强各工场、班组的安全建设和安全管理,明确责任,加强对全体员工的安全教育,提高全体员工的安全意识和安全知识水平。
3、xx有限公司,要认真吸取此起事故血的教训,举一反三,在全公司范围开展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隐患、查措施、抓整改、反违章活动,防止种类事故再次发生。提高各级人员安全生产及安全法规意识,完善各项制度和措施,防止种类事故发生。
滁来全事故调查报告篇7
市信访局:
左右,我公司驾驶员驾驶大客车从上海返回途中,在行驶至交叉口时,因红灯,大客车驾驶员在导向车道内正常停车等待。在等待过程中听到车后一声巨响,驾驶员下车查看时发现一辆二轮摩托车(为套牌车)撞在大客车左下尾部,摩托车驾驶员及一名女乘客倒地受伤。驾驶员立即拨打110报案、120抢救伤者。目前,受伤摩托车驾驶员在市中医院接受治疗,摩托车女乘员在普济医院接受治疗,两伤者伤情较重,正在医院接受进一步治疗。
后经调查了解,摩托车驾驶员,人,现年26岁,在泰打工;摩托车女乘员,黑龙江人,现年26岁,在昆山打工。事故发生后,我公司立即派人赶赴现场,抢救伤者,并到交警队积极配合处理。从事故现场分析,我公司车辆正常停车等待信号灯,摩托车是从车后撞上大客车的,按法理讲,责任不在我方。目前,交警队责任认定书尚未下达,交警部门只要求我公司在交强险范围内垫付壹万元费用。
3月30日、3月31日、4月1日伤者家属到我公司交涉,无理要求支付医疗费用。伤者家属情绪激动,并在交警队办公室殴打我公司驾驶员,无理指责说:你不停车,就不会有事故发生。我公司要求家属依法办事,但伤者家属置若罔闻,一再到我公司胡搅蛮缠。
4月2日正是清明节假日运输高峰期,伤者家属在无理要求没有得到满足的条件下,于10时左右纠集数十人在南站车辆进出口拦堵大门,给旅客出行造成很大影响,旅客投诉不断,严重扰乱我公司正常生产秩序。
鉴于以上情况,我公司认为事故发生,应由交警队按照法律法规处理,只要交警队认为我公司需承担相关责任及费用,我公司当有有义不容辞的责任。但伤者家属一而再、再而三到我公司胡搅蛮缠,妄图用非法手段迫使我公司答应其无理要求,这是难以办到的。现在的社会是法制的社会,不是大闹大解决、小闹小解决的时代,是讲法讲理的时代,而且我公司本着人道主义精神,又垫付了两万元医疗费用,于情于理,恰如其分。
我们希望政府相关部门对该事故能够秉公执法,依法处理。
特此报告。
二o_年_月_日
以上调研报告希望大家喜欢。
滁来全事故调查报告篇8
1、事故名称:1#m机曲轴Ⅲ.Ⅴ列曲拐烧坏事故
2、事故单位名称:碳铵车间压缩工段乙班
3、事故类别:设备事故
4、事故起止时间:20__年11月18日 0时00分至20__年11月18日0时07 分
5、设备情况(设备规范、制造厂、投产日期等)
(1)、设备型号:4m8(3)320型, 制造厂:沈阳气体压缩机厂生产
(2)、投产时间:20__年1月(1979年生产,从吉林延边化肥厂购买的旧机)
6、事故前工况:
事故前1#、2#、3#、4#、6#m机运行,5#m机不能备用(在修)。压缩机进口压力为310 mm/hg,出口压力为30mpa,本机油压为0.3mpa,全厂生产系统正常运行。
7、事故发生经过和处理情况:
11月18日0时0分,当班操作工周泽民准备进行排油作业时发现1#m机油压只有0.2mpa,机身内有响声,周立即跑到大m机2楼通知班长刘焕然,周和刘到1#机时听到机内有很大的响声并看到曲轴箱呼吸帽有油烟冒出;进行紧急停车处理,立即用电话通知值班调度并通知维修工进行拆机检查,打开曲轴箱盖发现Ⅲ.Ⅴ列连杆大头瓦温度高,曲拐损坏严重。
8、事故原因:
事故发生后,公司立即组织人员进行调查,并召开了事故分析会,确认了事故原因:拆下曲轴进行检查发现曲轴定位轴颈通往Ⅲ.Ⅴ列曲拐颈的油管松动,Ⅲ.Ⅴ列曲拐颈磨损约2mm左右,其他部位完好,初步认定为因供油不足没及时发现和处理不当(不及时果断)是此次事故发生的重要原因。
9、事故损失情况(直接经济损失):
曲轴:修复价值1万元;轴瓦;9副 0.325万元,压转子:0.42万元,合计:1.745万元。
10、事故暴露问题:
①操作工上班不精心操作、责任心不强、麻痹大意。②不加强巡回检查,没能及时发现和处理问题。③操作技能和判断力不强、没有处置突发性事故的能力。
11、预防事故重复发生的措施:
(1)、加强对操作工安全教育,提高操作工的安全意识、操作水平和责任心;
(2)、精心操作、增加巡回检查频率,把事故消灭在萌芽状态中。
(3)、总结经验,吸取教训,严禁此类事故重复发生。
12、对事故责任分析和对责任者的处理意见:
(1)、事故责任分析:
①因供油不足没有及时发现、发现后处理不果断是造成这次事故的直接原因;当班操作工应对这次事故负主要责任。② 班长不加强巡回检查,应负联带责任。
(2)、处理情况:
经公司研究决定:
①、对当班操作直接责任人周泽民处以罚款500元
②、对当班班长刘焕然处以罚款100元,
13、参加事故分析会的人员(注明职别):
公司:刘寿华(副总经理)、张建新(总工程师)、鄢义新(副经理)、 生产部:邓长林(安全科长)、王焕清(设备科长)
碳铵车间:汪丛庆(设备主任)、陈昌金(副主任)
碳铵车间压缩工段乙班操作工:刘焕然(班长)、周泽民(当班主操)、
李世松(操作工)、邵国兵。(操作工)
主持:张建新
记录:王焕清、邓长林
湖南省胜芝化工有限公司生产部
20__年11月19日